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VECTEUR FACE LIFT

LIPOSCULPTURE CERVICO-FACIALE

La liposculpture cervico-faciale permet par une tunnelisation non aspirative dans un premier temps, associée à une aspiration adaptée dans un deuxième temps, d’obtenir une restauration de l’ovale du visage.

Cet « effet lift » est obtenu par la fibrose cicatricielle retractile.

 

1)LES CRITERES DE BEAUTE DU VISAGE

 

De tout temps, les penseurs et philosophes ont essayé de définir les critères de beauté du visage et du corps :

Depuis OVIDE, en 45 avant Jésus-Christ, dans son livre VIII des métamorphoses, 2ème chant de l’Art d’aimer, jusqu’à VITRUVE qui écrivit le « De Architectura » en 1499 inspiré par le « Nombre d’Or ».

Ce nombre d’Or qui fascina des générations de chirurgiens est l’expression numérique du théorème d’Euclide :

« Pour qu’un tout, partagé en deux parties égales, paraisse beau, il doit y avoir, entre la petite et la grande le même rapport qu’entre la grande et le tout » .

VITRUVE inspira Fra Luca PACIOLI qui, avec la probable collaboration de Leonard de VINCI rédigea « De Divina Proportione » publié en 1509.

     La thèse platonicienne de représentation géométrique de l’univers y est longuement exposée.

     Plus près de nous, Yves Gerard  ILLOUZ  définit le « Triangle d’Or » triangle parfaitement équilatéral entre les os malaires et la pointe du menton avec la définition en léger creux de l’espace malaire-maxillaire, qui a fait le succès cinématographique de

Marlène Dietrich en donnant cet air mystérieux au visage…

     S.Hoefflin définit la symétrie du visage par la présence virtuelle de « six œufs » répartis au niveau du front, des pommettes, et des joues.

      De façon plus pragmatique, si nous regardons les dix plus beaux tops modèles au monde actuellement, aucun de ces critères de beauté ne peut leur être strictement appliqué…

       C’est vers Leonardo de Vinci que notre pensée se dirige, qui admet un canon général humain artistique, de valeur abstraite, mais qui ne vaut pour aucun individu, chacun étant caractérisé par des proportions particulières, ayant une valeur concrète.

 

2)LES SIGNES DE JEUNESSE

 

a)      Sur un visage immobile :

Les signes de jeunesse sont l’absence d’empâtement des contours sur lesquels la peau se redrape sans aucun pli ni excès :

-définition maxillaire et cervicale très pure

-absence de pli naso-génien et de plis d’amertume au repos

-absence d’affaissement

        b)A la flexion du cou ou en état de pesanteur :

-absence d’affaissement facial où les joues se transforment en bajoues, le sillon naso-génien rejoignant le pli d’amertume et la bosse maxillaire pour ne faire qu’une seule ligne de démarcation de cette bajoue épaisse et affaissée.

-absence d’affaissement du contour cervical. 

 

 

 

3) INFLUENCE DE LA PERSONNALITE SUR LA BEAUTE

 

Un visage peut-être parfait sur le plan de ses proportions, mais être vide de toute expression si l’individu est dénué d’intelligence…

Sans cette vie qui donne la puissance de la pensée, le visage sera plat, fade, sans expression.

A l’opposé, un visage sans beauté nous paraîtra beau par ce qui «émane » de lui.

Le chirurgien pourra donc améliorer les contours et la symétrie d’un visage, mais sera impuissant pour influer sur ce qui donne réellement vie et beauté, la  « pensée ».

 

4) RAPPEL ANATOMIQUE

 

De façon schématique, la région cervico-faciale se décompose en trois plans :

a)      en dehors, le système adipocutané  superficiel (S.A.C.S)

b)      au contact du S.A.C.S, le système musculoaponévrotique superficiel (S.M.A.S)

c)      Sur la face ventrale du S.M.A.S, la deuxième couche musculaire et les structures vasculo-nerveuses.

Le plan anatomique concernant la technique de liposculpture de la région cervico-faciale est le S.A.C.S. Nous limiterons notre description au S.A.C.S, au S.M.A.S directement au contact du S.A.C.S., et aux zones à risques.

 

* LE  S.A.C.S.

C’est un plan anatomique comprenant la peau et le tissu adipeux sous jacent. Le S.A.C.S recouvre la région cervico-faciale.

TREPSAT observe que la couche graisseuse s’épaissit au fur et à mesure que l’on s’éloigne de l’oreille vers le malaire et la joue.

On comprend donc l’intérêt de faire un travail de tunnellisation dégressif sur cette zone, allant du tissu adipeux le plus épais vers le moins épais.

Il observe ainsi que dans la partie haute du sillon naso-génien, la graisse s’épaissit au niveau du bourrelet, où elle est concentrée, « parfois tubulisée  et organisée » quand ce bourrelet est très important et ancien.

TREPSAT note aussi lors du décollement sous graisseux (séparation du plan profond du S.A.C.S et du S.M.A.S) que cet espace est « extrêmement peu hémorragique, car on ne rencontre que peu de perforantes ».

 

* LE  S.M .A.S

Immédiatement au contact de la face profonde du S.A.C.S, le S.M.A.S est une structure anatomio-chirurgicale strictement dérivée du plastysma primitif et dépendant du fascia superficialis corporalis.

Elle ne présente aucune insertion osseuse.

C’est un feuillet fibromusculaire sous-cutané continu.

La partie musculaire composant le S.M.A.S est faite du muscle platysma et du muscle rysorus. (fig.1)

Le fascia superficialis corporalis prolonge la structure musculaire vers l’arcade zygomatique.

Ventralement, le S.M.A.S ne s’étend pas jusqu’au pli naso-génien et à la lèvre supérieure.

Il n’y a pas d’existence anatomique en dedans du muscle grand zygomatique.

La vascularisation artérielle du S.M.A.S et de la peau :

Elle est assurée par l’artère faciale et ses branches qui forment un réseau vasculaire sous le platysma et sous le S.M.A.S parotido-massétérin.(fig.2)

L’artère faciale pénètre en profondeur dans la loge sous maxillaire et passe au dessus de la glande en décrivant une première courbe à concavité inférieure.

Elle s’infléchit ensuite et embrasse le bord inférieur de la mandibule près du bord antérieur du muscle nassiter (pouls mentonnier) selon une deuxième courbe (sous maxillaire) à concavité supérieure.

Le pouls mentonnier est un repère anatomique important car à son niveau la rameau mandibulaire supérieur du nerf facial croise superficiellement l’artère faciale(zone à risque).

L’artère faciale remonte ensuite sur la face ou elle chemine entre les plans superficiels et profonds des muscles peauciers.

Son trajet est sinueux : elle passe en dehors de la commissure labiale des lèvres(pouls de la commissure labiale) puis se redresse pour longer le sillon nasogénien où elle prend le nom d’artère angulaire avant de s’anastomoser à l’angle interne de l’œil avec l’artère nasale, branche de l’ophtalmique. L’artère transversale de la face, parallèle au bord inférieur de l’arcade zygomatique, s’anastomose à l’artère angulaire après avoir distribué quelques perforantes pour le S.M.A.S, le muscle orbiculaire, et la peau.

La vascularisation cutanéo-graisseuse est assurée par deux niveaux :

L’un principal par des perforantes traversant le S.M.A.S, l’autre par des artères directes à destinée cutanéo-graisseuse.(fig.3)

 

* Quelques particularités anatomiques

  a)Les points fixes otéo-cutanés de la face :

Ce sont des adhérences tendues du derme au périoste. Elles sont centrées par un petit pédicule artério-veineux.

Quatre points ostéo-dermiques sont décrits :

·         zygomatique(Mac Gregor), latéral par rapport à l’insertion du muscle grand zygomatique.

·         Mandibulaire(Furnas), qui traverse le platysma et s’insère sur le 1/3 antérieur du corps de la mandibule au dessus du rebord mandibulaire. Il délimite les bajoues.

·         Orbitaire(Psllakis), tendu de la partie externe du rebord orbitaire au muscle orbiculaire des paupières. Il délimite avec le point fixe zygomatique, la formation de la patte d’oie.

·         Massétérin : ils sont responsables de la dépression jugale(fig.4). Ces points fixes jouent un rôle de poulie des muscles superficiels. Ils limitent les déplacements cutanés lors de la mimique. Ils assurent un rôle vasculaire. Ils luttent contre la pesanteur. Pour FURNAS, la libération du point fixe mandibulaire est nécessaire lors d’un lifting pour un bon redrapage cutané de la bajoue.

b)Les tissus graisseux jugo-malaires.

Il existe deux plans graisseux malaires, un superficiel, l’autre profond.

·         Le tissu graisseux malaire profond :

C’est le tissu graisseux sous-cutané, prolongement du tissu graisseux sous-cutané latéro-facial. Epais et dense, il s’étend à la joue.

·         Le tissu graisseux malaire profond :

C’est le prolongement zygomatique de la boule de bichat. Les tissus graisseux malaires superficiels et profonds, alors qu’ils sont séparés sur leurs plus grandes surfaces, présentent une continuité. Cette continuité est limitée en dehors par le muscle grand zygomatique, en haut par le muscle orbiculaire des paupières, et en dedans par le muscle releveur de l’angle de la bouche(fig.5).

c)La décussation du muscle platysma :

Selon CARDOSO de CASTRO, la distribution médiane du muscle platysma se fait selon trois types. Dans le type 3, la décussation est nulle et laisse la zone profonde sous mentonnière ouverte(fig.6)

 

 

 

5) LES DANGERS ANATOMIQUES

 

a)La zone de continuité entre les tissus graisseux malaires superficiels et profonds :

Une tunnellisation quoi ne serait pas strictement parallèle au plan cutané risquerait par effraction de cette zone de continuité de léser les éléments vasculo-nerveux sous-jacents.

b)La décussation de type trois du muscle platysma expose au même risque :

la graisse rétro-platysmale est une zone de drainage lymphatique avec le réseau lymphatique sous-mental et sous maxillaire(risque de lymphorrées).

c)Le rameau auriculaire postérieur du nerf facial :

Il peut être lésé lors de la tunnellisation rétro-auriculaire et entraîner une paralysie du muscle occipital et un glissement vers l’avant du scalp attiré par les muscles frontaux.

d)La branche auriculaire du plexus cervical superficiel :

Il croise le bord dorsal du muscle sterno-cléido-mastoidien, chemine à la face superficielle de l’aponévrose de ce dernier, et devient superficiel dans la région sous-auriculaire(la lésion du tronc entraîne une anesthésie définitive du lobule de l’oreille).

e)La veine faciale croise la face inféroexterne de la glande sous- maxillaire :

Rarement elle chemine dans un dédoublement de l’aponévrose cervicale superficielle où elle peut être lésée.

f)Les rameux post-parotidiens du nerf facial :

Ils cheminent entre le muscle masséter et le S.M.A.S à la sotie de la parotide dans un fascia cellulaire et se subdivisent en de nombreuses ramifications destinées aux muscles de la mimique. Il existe de nombreuses anastomoses, véritables plexus, qui permettent la suppléance réserve en cas de section de l’une de ces branches. Seuls les rameaux extrêmes(mandibulaire et temporal) sont particulièrement vulnérables. La branche supérieure du rameau mandibulaire croise précocement le bord inférieur de la mandibule, et croise superficiellement l’artère faciale.

 

6) LES INDICATIONS

 

Tout empâtement vrai de la région jugale et sous-mentale.

Tout relâchement cutané avec ou sans excès adipeux.

 

7)LES CONTRES INDICATIONS

 

C’est essentiellement l’excès de peau lié à une ptose cutanée avec perte d’élasticité cutanée : indication d’un lifting.

Dans certains cas d’excès de peau avec une relative élasticité cutanée conservée, un rééquilibrage du visage par lipofilling est associé à la liposculpture : le comblement des zones « 

en creux » et la fibrose rétractile permettent d’obtenir un résultat satisfaisant.

L’appréciation clinique est intimement lié à l’expérience de l’opérateur dans la technique.

 

8)LA TECHNIQUE ANESTHESIQUE

 

Nous utilisons la technique d’infiltration tumescente de KLEIN, avec la composition suivante :

_ 250cc de sérum physiologique

_ 10cc de xylocaine à 2%

_ 2cc de BI-NA à 1,4%

_ ¼ mg d’adrénaline

 

Le matériel d’infiltration est simple :

_ Canule d’infiltration : 2mm de diamètre

_ Seringue de 10cc werlock ou pompe d’infiltration.

Plusieurs boutons dermiques de xylocaine adrénaliné à 1% sont faits. La solution de KLEIN est injectée lentement, en restant « strictement » dans le plan sous-cutané. Dès qu’une sensation douloureuse apparaît, la zone est massée doucement afin de permettre une diffusion homogène de la solution, et de diminuer la douleur liée à la distension tissulaire. La lente distension tissulaire associée à l’action vasoconstrictive de l’adrénaline crée un effet « garrot » au niveau du système artério-veineux de S.A.C.S et diminue le risque de bolus intra-vasculaire des produits anesthésiques.

La couleur de la peau devient blanche, témoin de l’efficacité de l’adrénaline : cette progression lente de proche en proche est essentielle, car elle réalise une véritable hydro-dimertion  au niveau des « tractis » fibreux et des éventuelles synéchis préexistantes et secondaires à d’autres actes esthétiques.

L’infiltration est limitée en haut par le rebord orbitaire en dedans par le sillon nasogénien et les plis d’amertumes, en dehors par la région pré-auriculaire : elle déborde la mandibule et s’étend dans la région sous-mental jusqu’à la fourchette sternale, et en dehors jusqu’au bord interne du muscle sterno-cleido-mastoidien.

Une fois l’infiltration terminée une attente de 15 minutes minimum permet une meilleure action de la solution de KLEIN au niveau tissulaire. Un masque facial réfrigérant est appliqué afin de majorer l’action vasoconstrictive par le froid. L’effet du froid diminue aussi les douleurs résiduelles secondaires à l’infiltration et par cette action antalgique diminue le stress de la patiente.

 

9) LA TECHNIQUE CHIRURGICALE

 

Deux incisions sont faites punctiformes à la lame n° 11 au niveau jugal

-dans le tiers inférieur du sillon nasogénien

-à deux centimètres en avant et en dedans du tragus dans la région pré-auriculaire

Trois incisions sont faites dans la région sous-mentale :

-sous la pointe du menton

-dans la région sous-mandibulaire, en regard de la branche montant du maxillaire inférieur.

En fonction de la forme du cou, nous décidons de faire ou pas une incision au sommet de l’angle cervico-mentonnier.

Dans certain cas d’angle fermé, cette incision supplémentaire est nécessaire afin de permettre un travail régulier en plans croisés et ainsi d’obtenir une fibrose cicatricielle rétractile satisfaisante comme FOURNIER nous l’a enseigné, « il faut se rapprocher le plus possible du défaut à traiter ».

Un traitement à distance avec une longue canule expose au risque de ne pas être strictement parallèle au plan cutané et de léser des vaisseaux ou nerfs sous-jacents.

 

Le premier temps opératoire consiste en une tunnellisation soigneuse, non aspirative en plans croisés avec une canule de 2mm de diamètre. La main libre tend les tissus en écartant le pouce et l’index posés sur la peau, limitant ainsi le risque d’une effraction sous-jacente.

Une hémiface est traitée dans un premier temps et permet d’apprécier l’ovale du visage qui est redessiné uniquement par la lipodestruction induite par la tunnellisation. L’autre hémiface est traité de façon symétrique.

Le deuxième temps opératoire consiste en une lipoaspiration adaptée à la forme du visage. Le plan sous-mental est soigneusement traité puis un travail dégressif est fait du contour de la mandibule à la zone malaire. Bien évidemment la liposculpture est plus importante sur le contour mandibulaire et va insister sur les zones plus empâtées.

Le pincement et la traction relâchement de la peau permettent de contrôler la résection graisseuse : une élasticité doit-être conservée.

Le trajet de la canule doit être bien parallèle au plan cutané ; les deux portes d’entrée faites au niveau jugale permettent de croiser les plans de tunnellisation. L’opérateur travaille soit en  « touchant » les tissus entre le pouce et l’indexe , soit en faisant un « palper-rouler » qui permet de guider la trajectoire de la canule et de pouvoir ainsi dans le même temps travailler en superficie et en profondeur.

Les incisions sont recouvertes de stéri-strip.

 

10) LES SUITES OPERATOIRES

 

Un drainage lymphatique manuel est fait immédiatement sur la table opératoire. Il sera renouvelé à raison de trois par semaine pendant deux semaines.

Le port d’une mentonnière n’est pas obligatoire. Une antibiothérapie classique est prescrite pendant 8 jours, associée à un antioedemateux.

 

11) LES COMPLICATIONS

 

La littérature médicale décrit :    

·         des résultats insuffisants liés à une mauvaise indication, on a une insuffisance technique.

·         des pigmentations qui, sans exposition solaire, finissent par s’estomper.

·         des fossettes ou sillons, résultants d’une tunnellisation trop incisive et trop superficielle.

·         Des parésies transitoires, surtout au niveau de la branche cervicale, altérant la mimique buccale, qui s’estompent après 6 semaines.

·         En hématome

·         Infection

·         Lésion vasculaire ou nerveuse.(VII)

 

12) DISCUSSION ET COMMENTAIRES DES RESULTATS

 

a)Hypothèse

La tunnellisation non aspirative permet d’obtenir un tissu fibreux cicatriciel et une rétractation cutanée et ainsi de redéfinir l’ovale du visage.

Cette tunnellisation doit-être strictement dans le tissu graisseux afin de provoquer une cicatrisation graisse-graisse.

Elle doit respecter le complexe dermo-sous-dermique et ne pas léser l’aponévrose.

Pour ILLOUZ, la sclérose cicatricielle induite par la tunnellisation est presque aussi importante que dans le décollement du lifting.

La ré       du visage est majorée par la poliquation de sibroblastes, et le néo-vascularisation.

b)Résultats

CF -CD rom : résultats cliniques avant et après.

Les résultats obtenus sont progressifs, pour être à leur maximum à 6 mois.

 

13) EN CONCLUSION

La technique de la liposculpture par tunnellisation provoque une fibrose cicatricielle ascendante qui redéfinit l’ovale du visage et la région sous-mentale.

Les conditions de sécurité sont réalisées par une infiltration tumescente de qualité et l’utilisation de canules de diamètre égal ou inférieur à 2mm. Il ne faut pas hésiter à multiplier les portes d’entrée afin de rester bien parallèle au plan cutané.

 

BIBLIOGRAPHIE

 

1- TREPSAT.F- Le lifting du S.A.C.S vidéo 1993

2- DELMAR.H- Les nouveaux liftings. Annales de chirurgie plastique 1994 volume 39 594/622

3- TREPSAT.F- Les nouveaux liftings. Annales de chirurgie plastique esthétique volume 50

597/622

4- AMSELLEM. JP- Lipoplastie cervico-faciale. Journal de A.F.M.E 1999

5- CRUNELLE.B, BOIVIN D.- Liposculpture de la région cervicale. 4ème Congrès de la S.F.L Manille 1998

6- ILLOUZ. YG – La sculpture chirurgicale par lipoplastie. Arnette(297-315)

 

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Traitement des defauts post chirurgicaux
Docteur Jean-Pierre AMSELLEM
MEDECINE ESTHETIQUE
Diplômé du CNME
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